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介護サービスに係る事故報告書
事業者は、田布施町を保険者とする利用者に対して提供された介護保険適用サービス上の事故について、下記により報告してください。
報告の範囲
- サービスの提供による、利用者のケガ又は死亡事故の発生
（注）「サービスの提供による」とは送迎・通院等の間の事故も含みます。また、在宅の通所・入所サービス及び施設サービスにおいては、利用者が事業所内にいる間（サービス終了後に送迎を待っている間を含む）は、「サービスの提供中」に含まれます。
（注）ケガの程度については、事業者側の過失の有無は問わず、医療機関を受診した結果、外傷が認められ、再受診が必要と判断されたものを対象とします。外傷がなかった場合及び再受診が不要と判断された場合、報告は要しません。 - 食中毒、感染症又は結核の発生
サービス提供に関して発生したと認められる場合で、管轄の保健所に報告したものについて報告してください。 - 離設、失踪
- 誤薬、異食
- その他（職員の法令違反、個人情報紛失 等）
報告先
健康保険課長寿支援係
報告の時期等
所要の措置（救急車の出動依頼、医師への連絡、利用者の家族等への連絡等）が終了した後、速やかに報告を行うものとし、概ね事故発生日の翌日中には行うようにしてください。
ただし、事故の程度が大きいものについては、まず、電話等により、事故の概要について報告してください。
利用者やその家族には報告書を町に提出することを説明しておいてください。
- 対象者が、報告後に容態が急変して死亡した場合等は、再度報告書を提出してください。
- 損害賠償等の状況を「検討・交渉中」で報告した場合等、報告時に未確定の項目があった場合は、確定した時点で再度報告書を提出してください。
事故報告書様式
このページから報告書をダウンロードし、提出してください。
ただし、事業所における既存の様式がこの報告書の内容をすべて網羅しているのであれば、既存様式で提出しても差し支えありません。
