ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンを自費で受けた人への接種費用の助成について

　積極的な接種勧奨の差し控えにより、定期接種の対象年齢（小学6年生から高校1年生相当）にHPVワクチン接種の機会を逃した人で、定期接種の対象年齢を過ぎて、HPVワクチンを既に自費で接種した人に対して接種費用の償還払いを行います。

 

対象者（下記のすべてに該当する人） 

（1）平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性

（2）令和4年4月1日時点で田布施町に住民登録がある人

　　（注）自費で接種した時に町民ではなかった人も、令和4年4月1日時点で住民登録があれば、申請先は田布施町になります。

（3）16歳となる日の属する年度（高校1年生相当）の末日までに、3回目の定期接種が完了していない人

（4）17歳となる日の属する年度（高校2年生相当）の初日から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関で2価または4価ワクチンの任意接種を受け、実費を負担した人

（5）償還払いを受けようとする接種回数分について、令和4年4月以降にキャッチアップ接種をうけていない人

 

償還払いの額

任意接種時に医療機関に支払った接種費用（最大3回分）

ただし、申請書提出年度における田布施町が定める定期接種の単価を上限とします。

（注）交通費、文書料など接種費用に含まれない金額は除きます。

 

申請期間

令和7年3月31日まで

 

申請方法

以下の書類に必要事項を記入し、保健センターに持参または郵送してください。

（1）ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書

（2）接種記録を確認できる書類の写し（母子健康手帳「予防接種の記録」、予防接種済証等）

・接種記録がない場合は、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書用証明書を提出してください。ただし、証明書作成にかかる費用は助成対象にはなりません。

（3）被接種者の氏名、住所、生年月日が確認できる書類の写し（申請時の住所が記載された住民票、運転免許証、健康保険証などいずれか一つ）

（注）申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要です。

（4）接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書、明細書、支払証明書等）

・接種費用の支払いを証明する書類がない場合は、省略して申請することも可能です。ただし、この場合はHPVワクチンの予防接種を受けるために支払った金額に関わらず、申請書提出年度における町が定める定期接種の単価とします。

（5）助成金振込先の金融機関の通帳、またはキャッシュカードの写し

 

申請書様式

・ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（PDF文書／80KB）

・ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（PDF文書／39KB）