様式第13号(第6条関係)

防犯灯設置等完成届

　　年(　　年)　　月　　日

田布施町長　様

自治会等名
申請者(代表者氏名)
連絡先

防犯灯〔設置・補修〕場所	　	
防犯灯〔設置・補修〕工事名	　	
防犯灯〔設置・補修〕工事費	　	
防犯灯〔設置・補修〕完成年月日	　	

　上記工事が　　　　　年　　月　　日に完成したので、所定の書類を添えて届出ます。

※　所定の書類
　(1)　完成前後の写真
　(2)　工事費の支払済領収書の写し