様式第11号(第6条関係)

防犯灯設置等補助金交付申請書

　　年(　　年)　　月　　日

田布施町長　様

自治会等名
申請者(代表者氏名)
連絡先

	
　田布施町コミュニティ活動支援事業要綱第6条第3項の規定により防犯灯〔設置・補修〕の補助金を申請します。

記

○防犯灯〔 設置・補修 〕申請理由

＊　既設の電柱に取付けるときは、その電柱番号(　　　　　　　　　　　　)

添付書類
　1　施工場所の位置図
　2　〔 設置・補修 〕工事費の見積書
3　誓約書(補修の場合は不要)

誓約書

　このたび、防犯灯設置等補助金交付申請にあたり、完成後は下記事項について、自治会等において全責務を負うことを誓約いたします。

記

1　防犯灯に要する電気料金の全額負担
2　防犯灯補修においての一部負担
3　日没から日の出までの点灯

　　年(　　年)　　月　　日

田布施町長 様

自治会等名
申請者(代表者氏名)　　　　　　　　　　　印