様式第10号(第5条関係)

集会所施設整備補助金請求書

年　　月　　日

　田布施町長　様

自治会等名
申請者(代表者氏名)
連絡先

　　　　年　　月　　日付けで確定通知のあった集会所施設整備補助金について、次のとおり請求します。	

補助金の請求額　　　　　　　　　　　円

【振込先】
金融機関	
銀  　行
信用金庫
農    協

　	

　本店　
支店(所)

※ゆうちょ銀行の場合	口　座　名　義	
				
			（フリガナ)	
		店　番		　	　		
	預金種別	口座番号(右詰め記入）	　	
	普　通 ・ 当　座