様式第5号(第5条関係)

集会所施設整備補助金交付申請書

　　年　　月　　日

田布施町長　様

自治会等名
申請者(代表者氏名)
連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　集会所施設名

　　　　　　　　　　　集会所　　　　　　　　　　工事施工に伴い、工事費の一部を補助くださるよう、下記の書類を添えて申請します	。

記

1　工事計画書(次項)

2　施工場所の位置図

3　工事費の見積書

4　新築又は補修・改造及び周辺整備の平面図

※　本補助金の交付を受けたことがある自治会等は、その年月日及び理由を下記に明記してください。
　（　　　　年　　月　　日）
　（理由）

工事計画書

1　工事名

2　施工場所

3　着工予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

4　完成予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

5　構造及び規模

6　工事費用の財源内訳

　(1)　総工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(2)　自治会等負担金　　　　　　　　　　　　　　　

　(3)　その他の収入　　　　　　　　　　　　　　　　

7　集会所の新築及び周辺整備にあたっては完成後の施設の活用見込み

8　今後の施設運営の方法