福祉医療費助成制度（重度心身障害者医療費、乳幼児・こども医療費、ひとり親家庭医療費）におけるマイナンバーを利用した所得確認について

福祉医療費助成制度の申請をされる場合、転入等の理由により田布施町において税情報がわからない方は、所得課税証明書等の所得確認ができる書類を提出していただく必要があります。
ただし、マイナンバーを利用することで、情報連携により税情報を照会するため、所得確認書類の提出を省略することができます。
その場合、マイナンバー等を記載した「地方税関係情報取得に関する同意書」を提出していただく必要があります。

同意手続きに必要なもの

• 地方税関係情報取得に関する同意書
• 同意者すべての本人確認と番号確認書類

マイナンバー（個人番号）を提供する際の番号確認及び本人確認に必要な書類について

確認書類	主な書類
本人確認書類 （申請書等を提出する人がその個人番号の正しい持ち主であることの確認のため）	次のいずれか１点 マイナンバーカード・運転免許証・パスポート・在留カードなど写真がついたもの または 次のいずれか２点 被保険者証（国民健康保険、国民健康保険以外の健康保険、介護保険等）・国民年金手帳など写真がついていないもの
番号確認書類 （申請書等に記載された個人番号が正しい番号であることの確認のため）	マイナンバーカード・通知カード・マイナンバーが記載された住民票の写しなど

同意書様式

下のダウンロードファイルからダウンロードしてください。

窓口にお持ちになる場合

同意書の同意者欄は、必ず本人が署名し、本人確認書類の原本を受付窓口にお持ちください。

郵送で提出される場合

同意書の同意者欄は、必ず本人が署名し、同意書に記載したすべての方の本人確認書類のコピーと同意書を同封し、送付してください。

同意の必要な人

乳幼児・こども医療費助成制度の場合　児童の父母（扶養義務者）

ひとり親家庭医療費助成制度の場合　母または父と扶養義務者

重度心身障害者医療費助成制度の場合　重度心身障害者本人

申請にあたっての注意事項

• 申請書等をお持ちいただいても、所得確認に時間を要することがあるため、福祉医療費受給者証を即日、発行できない場合があります。その場合、福祉医療費助成制度に該当する場合は、後日郵送で受給者証をお送りします。
• 同意書は必ずご本人の直筆でご記入ください。
• 本人確認書類の添付がない場合は、受付できません。
• 同意書の中の「1月1日時点の住所地」に誤りがある場合や税の申告をされていない場合は同意書を提出していただいても、税情報を取得することができません。その場合には、同意書を修正していただくか、所得の申告をしていただく必要がありますのでご了承ください。